שאלון מיפוי ניצולי שואה

שאלון מיפוי ניצולי שואה (הגדל)

תושבים יקרים,

לרשותכם טופס מקוון לבדיקת צרכים בקרב אזרחים ותיקים בהרצליה.
הנך מתבקש/ת לענות על כל השאלות. (השאלות מנוסחות בלשון זכר, אך מתייחסות לשני המינים)
לשאלות ולעזרה במילוי הטופס אנא פנו לאסנת שחם:

טלפון: 09-9511612 או בדוא"ל: gilshlishi@gmail.com

 


 

*** שימו לב - במידה והטופס ממולא ללא סיוע של צוות העירייה, יש להתחיל בשדה 'שם פרטי' (שורה 4) ***

 

טופס:

 

למילוי ע"י צוות העירייה בלבד: סטטוס


למילוי ע"י צוות העירייה בלבד: שאלון משרד האוצר

מצב משפחתי





מתגורר בגפך

הסדר מגורים




מצב הדירה

האם יש לך קשר עם עובדת סוציאלית ממחלקת הרווחה?

האם אתה משתתף בפעילות חברתית?

במידה וכן, באיזה מועדון חברתי / מועדון יום?























במידה ואינך משתתף בפעילות חברתית, באיזו פעולה היית מעוניין לקחת חלק


האם ישנה מגבלה פיסית המונעת ממך להגיע ולהשתתף בפעילות

האם יש לך או היה לך עיסוק או תחביב ייחודיים

האם אתה מקבל הנחה בארנונה

האם מעוניין בהדרכה לארגון הבית בצורה בטיחותית?

האם מעוניין בלחצן מצוקה

האם רשום לשירותי קהילה תומכת?

האם מעוניין בשירותי קהילה תומכת כגון: לחצן מצוקה, תיקונים קלים, ופעילות חברתית תמורת דמי מנוי חודשיים

האם מעוניין בביקור חברתי / קשר טלפוני / מפגשים חברתיים

האם יש לך צורך בסיוע חומרי?

האם מקיים קשרים משפחתיים / חברתיים / שכנים?

האם מתנדב?

במידה ולא, האם מעוניין להתנדב?

האם אתה מעוניין לתעד את סיפורך האישי למען הדורות הבאים?

checked

עבור לתוכן העמוד
 כתובת הנהלת העירייה - רח' הנדיב 2, ת.ד 1, הרצליה 46100